跌倒引起心脏猝死，算意外伤害吗？

案件回顾

2005年3月31日，胡健在兴化人寿保险公司投保了国寿鸿丰两全保险(分红型)，在保险条款上双方约定被保险人因意外伤害身故，保险人按基本保险金额的3倍给付身故保险金(3万元)，2009年3，兴化市邮政局为胡健在兴化人寿保险公司投保了人身伤害综合保险，保险金额为8万元。

2009年11月14日，胡健在投递报刊的途中跌倒，虽经林湖卫生院抢救，仍未能挽救其生命，该院诊断胡健的死因为“猝死”。

2010年7月1日，其女胡凌敏委托其妻姚秀银向兴化人寿保险公司理赔，后兴化人寿保险公司以胡健的死亡不属保险责任范围为由而拒绝赔付身故保险金及意外伤害保险金。双方因此发生纠纷。

双方观点

原告律师：

胡健妻女认为胡健系意外伤害，并提供了以下证据证明：

1-兴化市林湖乡卫生院(以下简称林湖卫生院)的门诊病历1份；

2-林湖卫生院接诊医生刘广银出具的情况说明1份；

3-证人证言；

4-2010年5月6日，兴化市公安局林湖派出所出具的胡健去世情况说明；

5-2009年11月25日，魏庄邮政支局出具的胡健去世前后情况说明1份；

6-2009年11月15日，林湖卫生院、林湖派出所出具的居民死亡医学证明书1份；

7-2009年11月16日的火化证明1份；

8-2010年5月14日,林湖派出所出具的户口注销证明1份。

保险公司：

兴化人寿保险公司认为胡建死亡不属于意外伤害，而系心脏病突发引起的猝死，并提交下列证据：

1-2010年8月23日，其工作人员对胡健的父亲胡德桂所作的调查笔录；

2-2010年7月1日，胡凌敏出具给姚秀银的理赔委托书1份；

3-“冠心病猝死”的医学说明1份；

4-伤认定申请表一份；

5-魏庄邮政支局出具的胡健去世前后情况说明一份；

6-居民死亡医学证明书一份；

7-林湖卫生院病历一份；

8-兴化市劳动和社会保障局出具的工伤认定决定书一份，证明胡健系心脏猝死。

法院认为

法院认为，根据双方当事人保险合同的约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中胡健的死亡符合意外伤害的构成要件，兴化人寿保险公司应当按意外伤害险理赔。理由如下：

1-结合证人证言和林湖卫生院出具的胡健的病历，应当认定胡健死亡之前曾经跌倒的事实，符合意外伤害认定中的“外来性”这一构成要件。

2-胡健的死亡符合“突发性”和“非本意性”这两个构成要件。

这两个构成要件强调意外伤害事故的发生具有偶然性或是不可预料的意外因素，不是被保险人故意为之而造成的伤害。本案中，胡健在上班途中，突然跌倒，在无相反证据证明的情况，应认定胡健跌倒系突发的、非本意的。

3-胡健的死亡亦符合“非疾病性”这一构成要件。

本案中，并无证据证明胡健生前有任何疾病，团体保险投保单中亦载明胡健在投保时并未患心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)。林湖卫生院出具的居民死亡医学证明书载明胡健的死亡原因为过度疲劳、工作压力过大导致心源性猝死。因此，综合本案证据,应认定其死亡亡符合“非疾病性”的特征。

最终判决

案件解析

本案在事实部分双方当事人的争议焦点是投保人胡健的死亡原因是跌倒引起的心脏病突发猝死，还是心脏病突发而引起的跌倒致死，即胡健的死亡是否符合双方保险合同约定的意外伤害条件。

为了证明自己的主张，双方当事人均提供了证据，但根据当事人的举证情况，无法查清投保人胡健的死亡原因，因此本案核心的法律问题即为举证责任的分配问题。

在平衡双方当事人的举证能力以及考量保险法的立法精神后，法院认为本案被保险人胡健的继承人已举证证明胡健死亡前曾跌倒的事实，而现有的医学水平无法排除跌倒引起心脏猝死的可能性。

在原告已举出初步证据证明胡健的死亡属于意外伤害，即属于保险事故的情况下，保险人欲免除自己的责任，就要举出相反的证据来证明胡健的死亡并非意外伤害，但本案中保险人未能提供充分的证据加以证明，故应承担举证不能的法律后果。

因此，最终判决保险公司按意外伤害险对胡健的继承人予以赔偿。

根据《中国法院2013年度案例15保险纠纷》整理